COMUNE DI MANZANO

TUTELA DELLE ACQUE DALL’INQUINAMENTO
D.Lgs. 3 aprile 2006, n.152 – Parte Terza

SCHEDA DI RILEVAMENTO DATI
SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE

N° Prog. ______________

1) Dati anagrafici

Proprietario dello stabile (nome e cognome):	.

Via/Piazza/Località: 	 Numero: 	 Interno: 	

Comune: 	 Provincia: 	 CAP: 	

Tel: …………  / ………….……  Cod. Fiscale o Partita I.V.A. : …..……………………… e-mail: ……..………..…….

Cubatura dello stabile: ……………  n° di servizi igienici 	

Estremi catastali del fabbricato: 	 Foglio(i): ……….…….  Mappale(i): ……..…..………… Sub: ………....………….

Superficie totale dell’insediamento mq: ………………...……..……. Superficie coperta: mq …………………..…..……

Superficie scoperta: mq ……….……………….………..… di cui pavimentata: mq ……………….……………………..

2) Approvvigionamento idrico

Fonti di approvvigionamento idrico:	Strumento di misura:

	   acquedotto - mc  anno ……………...…… 	   nessuno	   contatore	     altro  ….……...

	   pozzi - mc  anno ……………...…… 	   nessuno	   contatore	     altro  ….……...

	   sorgente - mc  anno …….……..…..	   nessuno	   contatore	     altro  ….……...
  
	   altro - mc anno ……………….…...

3) Acque meteoriche:

   assieme alle acque nere

   separate dalle acque nere:	    vasca di accumulo
					    dispersione nel terreno
					    corso d’acqua

Numero totale degli scarichi: 	

4) Caratteristiche dello scarico n° ________ 

4.1  Scarico:		autonomo	
			collettivo con altri stabili (indicare il nominativo e l’indirizzo): ….…..……..…………….……
	………………………………………………………………………….……………..….………..……...…

4.2  Trattamento depurativo prima dello scarico:

  nessuno			  fossa settica tradizionale (S.A.D.O.)
  vasca tipo Imhoff 	  vasca condensa grassi
  disoleatura		  impianto di depurazione di tipo:    biologico      chimico-fisico    altro 
  altro  ……………………………………………………………………………………………………..….….

4.3  Caratteristiche dimensionali degli impianti indicati:

	

	

4.4  Recapito finale dello scarico:

	 corso d’acqua superficiale - denominazione: 	
	 suolo e/o sottosuolo - dispersione tramite:
	 pozzo perdente     subirrigazione    altro 	
	 altro: 		

4.5  Impossibilità all’allacciamento in fognatura per:

   eccessiva distanza da fognatura  ……...……….. m
(da misurarsi dal confine della proprietà alla condotta fognaria più vicina) 	 
   differenza di quota  …….……….……….…….. m
   altro  ……………………………………………………………………………....…………………..….……

•	Dichiarazione di rispetto delle distanze da opere destinate al servizio potabile e da pozzi
•	Dichiarazione che lo scarico non reca e non recherà danni a terzi ed a proprietà di terzi

La scrivente amministrazione, inoltre, si riserva di chiedere, durante l’istruttoria dell’istanza, l’invio di eventuale ulteriore documentazione che si dovesse rendere necessaria per il rilascio dell’autorizzazione stessa, nonché certificato di analisi in quei particolari casi che a suo giudizio possono creare maggiori  problemi di inquinamento idrico.

	Il Dichiarante

.…………..……….……..……., lì……….…..…	………………..….…….…………………...