DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di  ATTO di NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DOMANDA di PENSIONE per SUPERSTITI e di INDENNITÀ di MORTE

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ nato/a in _____________________________ il ______________ cittadino/a _____________________ residente in _____________________ via _______________________ n. _____ Tel. _______________ 
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), 
D I C H I A R A
1) – Che tra il/la dichiarante ed il proprio coniuge Sig./ra _____________________________________, nato/a in ______________________________________________, il _______________________, e deceduto/a in ________________________________________, il _______________________, al momento del decesso non sussisteva sentenza di separazione giudiziale passata in giudicato; 
2) – Che al momento del decesso i predetti coniugi erano conviventi sotto lo stesso tetto;
3) – Che dopo la morte del coniuge il/la sottoscritto/a non ha contratto, a tutt'oggi, nuovo matrimonio.
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È informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 13 decreto legislativo n. 196/2003. 

Data ________________________	________________________________ 
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) 

___________________________________________________________________________________ (firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacienti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)
L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità: 
1 caso (presentazione diretta)	2 caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
_____________________________________________

Data ________________  ______________________
                                                    IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: Tipo(*) _______________ n. __________ rilasciato da __________________________________ ______________________ in data ________________ 

Data _______________    ________________________
                                                    FIRMA DEL DICHIARANTE 

(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

COMUNE DI  MANZANO 

N. ___________
     (del registro certificati) 
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE *
A norma degli artt. 4 e 21 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo di(1) _____ 
____________________________________________________________________________
 dichiaro autentica la firma apposta sulla suestesa dichiarazione e resa in mia presenza (art. 21). 
 attesto che la suddetta dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante che non può sottoscriverla in quanto non 	 sa firmare  può firmare (art. 4). In carta(2) _____________________ per uso ____________________________________________________________________________ 

Timbro

Data ______________________				_____________________________	 
(firma per esteso del pubblico ufficiale) 

(*) L'autenticazione è necessaria unicamente nei seguenti casi: 1) la dichiarazione è destinata ad un privato che accetti di riceverla con le forme dell'autentica amministrativa; - 2) la dichiarazione è resa al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici. 
(1) Indicare la modalità di identificazione che può avvenire in uno dei seguenti modi: conoscenza diretta da parte del Pubblico Ufficiale; testimonianza di due idonei fidefacienti dallo stesso conosciuti, esibizione di valido documento di identità e di riconoscimento quali: carta di identità, passaporto, patente guida, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d'armi, tessere di riconoscimento, purchè munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da una amministrazione dello Stato. 
(2) I documenti rilasciati in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella Tabella All. B del D.P.R. 26-10-1972, n. 642 oppure dal D.P.R. 29-9-1973, n. 601 oppure da 	leggi speciali purchè successive all'1-1-1974.

PRINCIPI CHE REGOLANO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ
Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, fatti e qualità personali non autocertificabili ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, sono comprovati dall'interessato, a titolo definitivo, mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445.
La dichiarazione di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, che il dichiarante rende nel proprio interesse può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre, tale dichiarazione può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale.
Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.
Le dichiarazioni sostitutive possono essere presentate anche contestualmente all'istanza e sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI
I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero.
Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante.

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)
Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: __________________________________.
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: _____________________________________.
(Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro)
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(se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto.
4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione
o
i dati potranno essere / saranno comunicati a: ______________________________________________
o diffusi presso: _____________________________________________________________________;
(Scegliere l'opzione in funzione del trattamento ed indicare, se presente, l'ambito di comunicazione e/o diffusione).
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8. Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.