RICHIESTA di CONVALIDA CERTIFICATO di NASCITA
con FOTO per ESPATRIO
   
                  ALLA QUESTURA
-------------------------------------------------------------------- DI
  AL COMMISSARIO DI PUBBLICA SICUREZZA 

I sottoscritti 
A) ________________________________________________________________________________
    nato in _______________________________________________ il __________________________
E
A) ________________________________________________________________________________
    nata in ___________________________________________________ il ______________________
    residenti a ________________________________________________________________________
    in via ______________________________________________ n. ______ tel. __________________
    in qualità di esercenti la potestà genitoriale
C H I E D O N O
per i figli sottoindicati, tutti i cittadini italiani, la convalida per l'espatrio in tutti i paesi consentiti, degli uniti certificati di nascita con fotografia rilasciati dal Comune di ____________________________________ in data ____________________________: 

cognome	nome	Luogo di nascita	data di nascita	
				
cognome	nome	Luogo di nascita	data di nascita	
				
cognome	nome	Luogo di nascita	data di nascita	

A tal fine consapevoli delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445 per le falsità degli atti e dichiarazioni mendaci e che, qualora dal controllo effettuato, emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese decaderà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato; informati ai sensi del D.Lgs. 30-6-2003, n. 196
D I C H I A R A N O
di essere di stato civile:    celibe/nubile    coniugati legalmente    vedovo/a    separati legalmente    divorziati
che i figli suddetti saranno accompagnati(1):
 da entrambi i genitori    dal padre sopra specificato    dalla madre sopra specificata
 da __________________________ nato/a _________________________ il ___________________
    res. a ___________________ in Via ____________________ n. ______ relaz. par. _____________
i quali accettano l'affidamento e la custodia per tutto il periodo di permanenza all'estero.

Data ___________________					RICHIEDENTI (A) _____________
(1) Solo per i minori di anni 10.									 (B) _______________

Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità dei richiedenti (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).