(timbro di accettazione Prefettura)

(Bollo)

MODELLO A

Articolo 5 legge 5 febbraio 1992, n. 91
 ISTANZA
 ISTANZA CON AUTOCERTIFICAZIONE

Al Signor Ministro dell'Interno
per il tramite del Prefetto di ________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a (cognome) ___________________________________________________________

(nome) ___________________________________________________________

sesso (M/F) _______ nato/a il _____/_____ /________ a (città) ______________________________________

(Stato) _________________________________________________________________________________

da (paternità) _____________________________________________________________________________

e da (maternità: indicare cognome da nubile e nome della madre) ______________________________________________

cittadino/a _____________________________________________________________________________
(indicare la cittadinanza in atto detenuta o la condizione di apolidia)
residente a (città) ________________________________________________________  prov. ___________

via _________________________________________________ n. ________ dal _____/_____ /________

di stato civile _____________________ coniugato con cittadino/a italiano/a in data _____/_____ /________
                 (coniugato/a - vedov/a - stato libero)
atto di matrimonio trascritto presso il Comune italiano di ____________________________________

in possesso del seguente titolo di studio _____________________________________________________
      (indicare il titolo di studio: nessuno, licenza elementare, licenza media, diploma di scuola superiore, laurea in ........)

conseguito in (indicare lo Stato) ________________________________________________________________

presso (solo in caso di laurea, indicare l'Università) ______________________________________________________

di professione _____________________________________________________________________
(1) (Indicare una delle professioni come riportate in nota)

______________
(1) Indicare una delle seguenti professioni: agricoltore, agronomo, altri, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, disoccupato, farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo, studente.

in possesso di regolare permesso di soggiorno n. ______________________ rilasciato dalla Questura
di ___________________________________ in data _____/_____ /________ per il seguente motivo
______________________________________________ con validità fino al _____/_____ /________
eventuali indirizzi all'estero a partire dall'età di 14 anni:
1) (Stato, città, via e numero civico) ________________________________________________________________
_________________________ per il periodo dal _____/_____ /________ al _____/_____ /________
2) (Stato, città, via e numero civico) ________________________________________________________________
_________________________ per il periodo dal _____/_____ /________ al _____/_____ /________
3) (Stato, città, via e numero civico) ________________________________________________________________
_________________________ per il periodo dal _____/_____ /________ al _____/_____ /________
ed ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per l'Italia:
primo ingresso in Italia in data ____/____ /_______ - prima uscita dall'Italia data ____/____ /_______
successivo ingresso in Italia in data ___/___ /_______ - successiva uscita dall'Italia data ___/___ /_______
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ultimo rientro in Italia in data ____/____ /_______
C H I E D E
di acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell'art. 5 della legge 5 febbraio 1992, n. 91 essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge.

AUTOCERTIFICAZIONE (*)

Al riguardo, il/la sottoscritto/a (cognome) ______________________________________________________________

(nome) ______________________________________________________________

Rende le seguenti dichiarazioni ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 concernente il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa.
È consapevole che in caso di dichiarazione mendace, formazione ed uso di atto falso, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. n. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

(*) Qualora non vengano rese le autocertificazioni di cui sopra contestualmente alla presentazione dell'istanza, le relative informazioni verranno acquisite d'ufficio ai sensi dell'art. 43 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, previa indicazione, da parte dell'interessato, dell'Amministrazione competente e degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti.
D I C H I A R A
1) di essere attualmente iscritto nei registri dell'anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di _____________________ a decorrere dal ____/____ /_______ al seguente indirizzo _________________, nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia,
nei registri anagrafici della popolazione residente del/i Comune/i sotto elencato/i al/ai seguente/i indirizzo/i:
1) (Città, via e numero civico) _____________________________________________________________________________________________
_______________________________ per il periodo dal ____/____ /_______ al ____/____ /_______
2) (Città, via e numero civico) _____________________________________________________________________________________________
_______________________________ per il periodo dal ____/____ /_______ al ____/____ /_______
3) (Città, via e numero civico) _____________________________________________________________________________________________
_______________________________ per il periodo dal ____/____ /_______ al ____/____ /_______
4) (Città, via e numero civico) _____________________________________________________________________________________________
_______________________________ per il periodo dal ____/____ /_______ al ____/____ /_______

2) che il proprio nucleo familiare è così composto:

coniuge __________________________________________________________________________
(cognome e nome) 				nato a 				data
figlio _____________________________________________________________________________
(cognome e nome) 				nato a 				data
figlio _____________________________________________________________________________
(cognome e nome) 				nato a 				data
figlio _____________________________________________________________________________
(cognome e nome) 				nato a 				data
figlio _____________________________________________________________________________
(cognome e nome) 				nato a 				data
altri familiari _______________________________________________________________________
(indicare il grado di parentela)

3) Relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì:
 di non aver riportato condanne penali in Italia, né pene su richiesta ai sensi dell'art. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento);
 di aver riportato condanne penali in Italia(1), o pene su richiesta ai sensi dell'art. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento);
 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
 di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali(2);

(1): indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali: ___________________________________________________________________
(2): indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l'azione penale: _________________________________________________________________________________

4) SOLO PER I CITTADINI COMUNITARI RESIDENTI IN UNO STATO MEMBRO DELL'UNIONE
EUROPEA
 di non aver riportato condanne penali all'estero;
 di aver riportato condanne penali all'estero(1);
(1): Indicare l'Autorità Giudiziaria territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5) dichiara di autorizzare le competenti autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all'estero, alle autorità diplomatico-consolariitaliane accreditate presso quello Stato.

6) dichiara inoltre, di essere a conoscenza che, conseguendo la cittadinanza italiana sino a quando non avrà ottenuto lo svincolo dalla cittadinanza di origine e dalle altre eventualmente possedute, qualora intenda recarsi in quegli Stati, non potrà invocare la protezione delle autorità diplomatiche e consolari italiane a tutela della propria persona e dei propri interessi di fronte a quelle autorità straniere.

Data _____________________ 		FIRMA ______________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l'istanza ovvero 
da sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un
 documento di identità)

N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte le sue voci escluse quelle di cui non risulta destinatario possibilmente a macchina o in carattere stampatello.