(timbro di accettazione Prefettura)

(Bollo)

MODELLO B

Articolo 9 legge 5 febbraio 1992, n. 91                comma	1	lettera	A	B	C	D	F	
Articolo 16, comma 2 e articolo 9, comma 1, lett. E) (combinato disposto, per i rifugiati politici) Legge 5 febbraio 1992, n. 91)		(contrassegnare con una X il comma e la lettera corrispondente la richiesta)	

 ISTANZA
 ISTANZA CON AUTOCERTIFICAZIONE

Al Signor Presidente della Repubblica
per il tramite del Prefetto di ________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a (cognome) ___________________________________________________________

(nome) ___________________________________________________________

sesso (M/F) ______  nato/a il _______/_______ /____________ a (città) ______________________________

(Stato) _________________________________________________________________________________

da (paternità) _____________________________________________________________________________

e da (maternità: indicare cognome da nubile e nome della madre) ______________________________________________

cittadino/a _____________________________________________________________________________
(indicare la cittadinanza in atto detenuta o la condizione di apolidia)

residente a (città) _______________________________________________________  prov. ____________

via _____________________________________________ n. _________ dal ______/______ /_________

di stato civile _______________________ con (cognome e nome) _____________________________________
                                        (coniugato/a - vedov/a - stato libero)

________________________________ sesso (M/F) nato/a il (data di nascita) _________ /_______ /__________

a (città)  _____________________________________________   - (Stato) _____________________________

residente a (città) ____________________________________________________  prov. _______________

Stato _________________________________ via __________________________________ n. ________

cittadino/a ______________________________ di professione ___________________________________
                (indicare la cittadinanza in atto detenuta o la condizione di apolidia)	                   (indicare una delle professioni riportate a pag. 2)

in possesso del seguente titolo di studio _____________________________________________________
                                                             (indicare il titolo di studio: nessuno, licenza elementare, licenza media, diploma di scuola superiore, laurea in ................)

conseguito in (indicare lo Stato) ________________________________________________________________

presso (solo in caso di laurea, indicare l'Università) ______________________________________________________

di professione _____________________________________________________________________
                                                                                                                         (1) (Indicare una delle professioni come riportate in nota)

(1) Indicare una delle seguenti professioni: agricoltore, agronomo, altri, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, disoccupato, farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo, studente.

in possesso di regolare permesso di soggiorno n. ______________________ rilasciato dalla Questura

di _________________________________ in data ______/______ /________ per il seguente motivo

____________________________________________ con validità fino al ______/______ /________ 

altro _____________________________________________________________________________

eventuali indirizzi all'estero a partire dall'età di 14 anni:
1) (Stato, città, via e numero civico) ________________________________________________________________
______________________________________ per il periodo dal ____/____ /______ al ____/____ /______ 
2) (Stato, città, via e numero civico) ________________________________________________________________
______________________________________ per il periodo dal ____/____ /______ al ____/____ /______
3) (Stato, città, via e numero civico) ________________________________________________________________
______________________________________ per il periodo dal ____/____ /______ al ____/____ /______
ed ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per l'Italia:
primo ingresso in Italia in data ____/____ /______ - prima uscita dall'Italia data ____/____ /______
successivo ingresso in Italia in data ___/___ /_____ - successiva uscita dall'Italia data ___/___ /_____
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ultimo rientro in Italia in data ____/____ /______
riconosciuto rifugiato politico dalla Commissione Centrale per il riconoscimento dello status di rifugiato - ai sensi del D.P.R. 15-5-1990, n. 136 in data ___/___ /______ (compilare solo nel caso in cui si sia ottenuto lo status di rifugiato)
C H I E D E
di acquistare la cittadinanza ai sensi dell'
Articolo 9 legge 5 febbraio 1992, n. 91                comma	1	lettera	A	B	C	D	F	
Articolo 16, comma 2 e articolo 9, comma 1, lett. E) (combinato disposto, per i rifugiati politici) Legge 5 febbraio 1992, n. 91)		(contrassegnare con una X il comma e la lettera corrispondente la richiesta)	

AUTOCERTIFICAZIONE (*)

Al riguardo, il/la sottoscritto/a (cognome) __________________________________________________
(nome) __________________________________________________

Rende le seguenti dichiarazioni ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 concernente il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa.
È consapevole che in caso di dichiarazione mendace, formazione ed uso di atto falso, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. n. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

(*) Qualora non vengano rese le autocertificazioni di cui sopra contestualmente alla presentazione dell'istanza, le relative informazioni verranno acquisite d'ufficio ai sensi dell'art. 43 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, previa indicazione, da parte dell'interessato, dell'Amministrazione competente e degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti.

D I C H I A R A
1) di essere attualmente iscritto nei registri dell'anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di ___________________________ a decorrere dal ____/____ /______ al seguente indirizzo
___________________________, nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia,
nei registri anagrafici della popolazione residente del/i Comune/i sottoelencato/i al/ai seguente/i indirizzo/i:
1) (Stato, città, via e numero civico) ________________________________________________________________
______________________________________ per il periodo dal ____/____ /______ al ____/____ /______ 
2) (Stato, città, via e numero civico) ________________________________________________________________
______________________________________ per il periodo dal ____/____ /______ al ____/____ /______
3) (Stato, città, via e numero civico) ________________________________________________________________
______________________________________ per il periodo dal ____/____ /______ al ____/____ /______ 
4) (Città, via e numero civico)  ___________________________________________________________________
______________________________________ per il periodo dal ____/____ /______ al ____/____ /______ 
altro __________________________________________________________________________________ 

2) che il proprio nucleo familiare è così composto:
coniuge __________________________________________________________________________
(cognome e nome) 			nato a 			data 		a carico
figlio __________________________________________________________________________
(cognome e nome) 			nato a 			data 		a carico
figlio __________________________________________________________________________
(cognome e nome) 			nato a 			data 		a carico
figlio __________________________________________________________________________
(cognome e nome) 			nato a 			data 		a carico
figlio __________________________________________________________________________
(cognome e nome) 			nato a 			data 		a carico
altri familiari _______________________________________________________________________
(indicare il grado di parentela e quali sono a carico del sottoscritto)

3) Relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì:
 di non aver riportato condanne penali in Italia, né pene su richiesta ai sensi dell'art. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento);
 di aver riportato condanne penali in Italia(1), o pene su richiesta ai sensi dell'art. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento);
 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
 di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali(2);

(1): indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali: _______________________________________________________________________

(2): indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l'azione penale: ___ ___________________________________________________________________________

4) SOLO PER I CITTADINI COMUNITARI RESIDENTI IN UNO STATO MEMBRO DELL'UNIONE
EUROPEA
 di non aver riportato condanne penali all'estero;
 di aver riportato condanne penali all'estero(1);

(1): indicare l'Autorità Giudiziaria territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali: ___________________________________________________________________

5) di aver percepito negli ultimi 3 anni i seguenti redditi per i quali ha assolto i relativi obblighi fiscali:
anno ____________         euro __________________
tramite: 	Mod. 101-CUD 
Mod. 730 
UNICO  presso l'Ufficio delle Imposte Dirette di __________________________________
anno ____________         euro __________________
tramite: 	Mod. 101-CUD 
Mod. 730 
UNICO  presso l'Ufficio delle Imposte Dirette di __________________________________ 
anno anno ____________         euro __________________
tramite: 	Mod. 101-CUD 
Mod. 730 
UNICO  presso l'Ufficio delle Imposte Dirette di __________________________________
di essere titolare di beni immobili in Italia: si  no  all'estero: si  no  ;
di essere a carico di _________________________________________________________________
(cognome e nome) 			nato a 			data

grado di parentela ________________________ che negli ultimi 3 anni ha percepito i seguenti redditi
dichiarati ai fini fiscali:
anno ____________         euro __________________
anno ____________         euro __________________
anno ____________         euro __________________
altro _____________________________________________________________________________

6) dichiara di autorizzare le competenti autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all'estero, alle autorità diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato.

7) dichiara inoltre, di essere a conoscenza che, conseguendo la cittadinanza italiana sino a quando non avrà ottenuto lo svincolo dalla cittadinanza di origine e dalle altre eventualmente possedute, qualora intenda recarsi in quegli Stati, non potrà invocare la protezione delle autorità diplomatiche e consolari italiane a tutela della propria persona e dei propri interessi di fronte a quelle autorità straniere.

Data _______________________ 			FIRMA _______________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l'istanza ovvero da sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità)

N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte le sue voci escluse quelle di cui non risulta destinatario possibilmente a macchina o in carattere stampatello.