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RICHIESTA per CAMBIAMENTO di COGNOME

Al Signor Ministro dell'Interno 
Via Agostino Depretis 

00184 R O M A 

per il tramite del Sig. Prefetto della Provincia di
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Il/la sottoscritto/a(1) _______________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________ il ___________________________ residente in _________________________________________________________________________ via ____________________________________________________ n. ______ tel. ________________ indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________ 
C H I E D E 
ai sensi degli artt. 84 e seguenti D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396, di essere autorizzato a cambiare(2) il proprio cognome "____________________________________________________________________" in quello di "________________________________________________________________________" espone di seguito le ragioni che ritiene addurre a fondamento della presente domanda:(3) ____________
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Alla presente domanda allega:(4) 
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Data ________________________ 
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FIRMA (per esteso e leggibile) 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).

(1) Indicare il cognome e nome. Se il cambiamento (o aggiunta) di cognome riguarda un minorenne, la richiesta deve essere presentata da tutti coloro che esercitano la potestà o, comunque, hanno sul minore una funzione di vigilanza. In questo caso, la domanda va opportunamente adattata, ad esempio: “I sottoscritti ___________ e ___________, nella loro qualità di ___________ del minore ___________, chiedono che il suddetto minore sia autorizzato a ___________”. 
(2) Ove ne ricorra il caso, nel caso di richiesta di aggiunta di cognome, sostituire "cambiare" con "aggiungere al proprio cognome di "___________" quello di "___________" ". 
(3) Descrivere le motivazioni che si ritengono di proporre a sostegno della domanda. È opportuno, quando possibile che vengano allegati eventuali documenti a comprova, e, ove vi siano altri soggetti interessati essi siano indicati. In questo caso, può essere opportuno acquisire preventivamente il loro parere, eventualmente anche a mezo di sottoscrizione in calce alla domanda in segno di adesione, in quanto ciò può evitare che vengano prescritte le notificazioni ai controinteressati. 
(4) Allegare: a) l'estratto per copia integrale dell'atto di nascita dell'interessato, b) il certificato di residenza, c) ogni altro documento che si ritenga utile presentare a corredo della domanda.