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RICHIESTA CAMBIAMENTO di NOME

Al Signor Prefetto della Provincia di
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Il/la sottoscritto/a(1) _______________________________________________________________ nato/a in __________________________________________________ il ________________________ residente in _________________________________________________________________________ via _________________________________________________ n. _______ tel. __________________ indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________ ai sensi degli artt. 89 e seguenti D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396, con la presente 
C H I E D E
di essere autorizzato al cambiamento del proprio  nome  nome, con l'aggiunta di altro  cognome che risulta ridicolo  cognome che risulta vergognoso  cognome che rivela origine naturale come segue:
 cambiamento del nome di ______________________ in quello di ____________________________;
 aggiunta al nome di __________________________ in quello di ____________________________;
 cambiamento del cognome di ___________________ in quello di ____________________________;
espone di seguito le ragioni che ritiene di addurre a fondamento della presente domanda(2): 
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Alla presente domanda allega:(3) 
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Data ________________________ 
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FIRMA (per esteso e leggibile) 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).

(1) Indicare il cognome e nome. Se il cambiamento del nome riguarda un minorenne, la richiesta deve essere presentata da tutti coloro che esercitano la potestà o, comunque, hanno sul minore una funzione di vigilanza. In questo caso, la domanda va opportunamente adattata, ad esempio: “I sottoscritti ___________ e ___________, nella loro qualità di ___________ del minore ___________, chiedono che il suddetto minore sia autorizzato a ___________”. 
(2) Descrivere le motivazioni che si ritengono di proporre a sostegno della domanda. È opportuno, quando possibile che vengano allegati eventuali documenti a comprova, e, ove vi siano altri soggetti interessati essi siano indicati. In questo caso, può essere opportuno acquisire preventivamente il loro parere, eventualmente anche a mezzo di sottoscrizione in calce alla domanda in segno di adesione, in quanto ciò può evitare che vengano prescritte le notificazioni ai controinteressati. 
(3) Allegare: a) l'estratto per copia integrale dell'atto di nascita dell'interessato, b) il certificato di residenza, c) ogni altro documento che si ritenga utile presentare a corredo della domanda.