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RICHIESTA EMISSIONE DECRETO CAMBIAMENTO di NOME

Al Prefetto della Provincia di 
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Il/la sottoscritto/a(1) _______________________________________________________________ nato/a in _________________________________________________ il _________________________ residente in _________________________________________________________________________ via ___________________________________________________ n. _______ tel. ________________ indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________ in merito al decreto in data _____________________ che autorizza la procedura per il cambiamento del nome, comunica di aver adempiuto a quanto prescritto dall'art. 90 D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396 "ordinamento dello Stato Civile" e conseguentemente trasmette: 
a) avviso pubblicato all'albo pretorio del Comune di nascita; 
b) avviso pubblicato all'albo pretorio del Comune di residenza; 
c) ________________________________________________________________________________; d) _________________________________________________________________________________ 
C H I E D E
l'emissione del decreto di cui all'art. 92 del citato ordinamento dello Stato Civile. 

Data ________________________ 
_______________________________
FIRMA (per esteso e leggibile) 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).

(1) Indicare il cognome e nome. Se il cambiamento (o aggiunta) di cognome riguarda un minorenne, la richiesta deve essere presentata da tutti coloro che esercitano la potestà o, comunque, hanno sul minore una funzione di vigilanza. In questo caso, la domanda va opportunamente adattata, ad esempio: “I sottoscritti ___________ e ___________, nella loro qualità di ___________ del minore ___________, chiedono che il suddetto minore sia autorizzato a ___________”.