DOMANDA di VOTO a DOMICILIO(1)
(D.L. 3-1-2006, n. 1, convertito in L. 27-1-2006, n. 22)

Al Signor Sindaco del Comune di MANZANO 

Io sottoscritt___ _________________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di _______________________________________________________________ in via ____________________________________________________________________ n. ________ tel. n. ______________________ essendo affetto da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali 
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del _______________________ presso l'abitazione sita in via _______________________________________________________ n. ________ del Comune di ______________________________________________________________________. 
Allo scopo allego: 
a)	copia della tessera elettorale; 
b)	certificato medico A.S.L. attestante l'infermità fisica e la dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali.

Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Data _______________________ 				_________________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(1) La domanda va presentata, non oltre il quindicesimo giorno antecedente la data della votazione, al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti.