DICHIARAZIONE DI IMPEDIMENTO AD ASSUMERE LE FUNZIONI
DI SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE

Al(1) _________________________________________
del Comune di MANZANO  

___l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________ nat___ a ____________________________________________________ il _____________________, nominat___ scrutatore per la consultazione indicata in oggetto, presso il seggio elettorale n. ________, dichiara di non poter assumere l'incarico per il seguente motivo(2): _______________________________
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Data _____________________ 				______________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(1) Sindaco o Commissario Prefettizio. 
(2) Descrivere il grave impedimento che ne è causa (art. 6 legge 8-3-1989, n. 95 e successive modificazioni).