DICHIARAZIONE ATTESTANTE la VOLONTÀ
di ESPRIMERE il VOTO nel LUOGO di DETENZIONE

___l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________ nat___ a _______________________________________________ il ___________________________ residente nel Comune di _______________________________________________________________ in via _____________________________________________________________________ n. _______ tessera elettorale n. ___________________ sezione n. _______ del Comune di ___________________ ai sensi dell'art. 8 della legge 23 aprile 1976, n. 136 
D I C H I A R A
di voler esercitare il diritto di voto per i comizi elettorali del ____________________________________, presso il luogo di detenzione sottoindicato. 

Data _____________________ 				______________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(1) ________________________________________________________________________________ 

Prot. n. __________ 

Al Signor Sindaco del Comune di 
			 MANZANO 

Visto: si attesta che il/la richiedente è qui detenuto/a e si trasmette alla S. V., con preghiera di rimettere, nei termini fissati dalla legge, l'attestazione di registrazione nell'apposito elenco prescritto dalle vigenti disposizioni. 

Data _____________________ 				______________________________ 
IL DIRETTORE DELL'ISTITUTO 

(1) Timbro lineare del luogo di detenzione o di custodia preventiva.