DICHIARAZIONE di MANCATO GODIMENTO
di TRATTAMENTO di MISSIONE

___l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________ il ________________________ residente nel Comune di _______________________________________________________________ in via ___________________________________________________________________ n. ________, dipendente statale in servizio presso _____________________________________________________ 
D I C H I A R A
che, nel periodo in cui ha disimpegnato la funzione di Presidente della sezione elettorale n. _________ del Comune di _______________________________________________________________________ per i comizi elettorali del _______________________, non ha goduto – per lo stesso periodo – di contemporaneo trattamento di missione. 

Data _____________________ 				______________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).