DOMANDA di ISCRIZIONE nelle LISTE AGGIUNTE dei CITTADINI dell'UNIONE EUROPEA per l'ESERCIZIO del VOTO nelle ELEZIONI per il RINNOVO degli ORGANI del COMUNE

Al Signor Sindaco del Comune di MANZANO 

__I__ sottoscritt__ ____________________________________________________________ nat__ a ______________________________________________________ il _____________________ cittadin__ dello Stato di ________________________________________________________________ membro dell'Unione Europea, avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni di rinnovo degli organi del Comune (Sindaco, Consiglio Comunale e Circoscrizionale)(1), 
C H I E D E
di essere iscritt nell'apposita lista aggiunta istituita presso il Comune a norma del decreto legislativo 12 aprile 1996, n. 197(2). 
Allo scopo espressamente dichiara: 
a) di essere cittadin___  __________________________________________________________; 
	b) di risiedere anagraficamente in questo Comune in via ______________________ n. _______;(3) 
	c) di avere la/di avere avuto l'ultima residenza nello Stato di origine al seguente indirizzo - città ___
	____________________________ via __________________________________n. ________; 
	d) di avere presentato in data __________ la richiesta di iscrizione anagrafica in questo Comune(3). 	
Allo scopo allega copia fotostatica di un documento ai sensi dell'art. 45 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. 	
Fiducioso nel favorevole accoglimento della presente, invia distinti saluti. 	

Data _____________________ 				_________________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(1) Depennare “circoscrizionale” nel caso il Comune non abbia i consigli di circoscrizione. 
	
(2) La domanda può essere presentata in qualsiasi momento ed, in caso di elezioni, non oltre il 5� giorno successivo alla pubblicazione del manifesto di convocazione dei comizi. 
	
(3) Depennare se non ricorre il caso. I punti b) e d) sono, fra loro, alternativi.