DOMANDA di ISCRIZIONE nelle LISTE AGGIUNTE dei CITTADINI dell'UNIONE EUROPEA per l'ELEZIONE dei RAPPRESENTANTI dell'ITALIA al PARLAMENTO EUROPEO

Al Sindaco del Comune di 
To the Mayor of Au Maire de la Municipalité de
An den Bürgermeister der Gemeinde 
 MANZANO  (______) 

ELEZIONE DEI RAPPRESENTANTI DELL’ITALIA AL PARLAMENTO EUROPEO
ELECTION OF ITALIAN MEMBERS OF THE EUROPEAN PARLIAMENT
ELECTION DES REPRESENTANTS DE L’ITALIE AU PARLEMENT EUROPEEN
WAHL DER VERTRETER ITALIENS IM EUROPÄISCHEN PARLAMENT

Ai sensi dell’articolo 2, comma 2, del decreto legge n. 408/94, convertito in legge dall’articolo 1, comma 1, della legge 483/94 e modificato dall’articolo 15 della legge 128 del 24 Aprile 1998, il/la sottoscritto/a, avente: 
•	Under sec. 2 (2) of D.L. no. 408/94, passed by sec. 1 (1) of Law 483/94, as amended by sec. 15 of Law 128 dated 24/4/1998, I, the undersigned: 
•	Aux termes de l’art. 2 alinéa 2 de l’Acte Législatif n. 408/94, converti en loi par l’art. 1 alinéa 1 de la Loi n. 483/94 et modifié par l’art. 15 de la Loi n. 128 du 24 avril 1998, le/la soussigné/e: 
•	Gemäss Art. 2, Absatz 2, Gesetzesdekret Nr. 408/94, das vom Art. 1, Absatz 1, Gesetz 483/94 und durch die Veränderung des Artikels 15, Gesetz 128 vom 24. April 1998 als Gesetz verabschiedet wird, erklärt der Unterzeichnete: 

Cognome (Surname/Nom/Nachname): _____________________________________________
Nome (Given name/Prénom/Vorname): ____________________________________________
Cognome da nubile (Maiden name/Nom de jeune fille/Ledige Nachname): _________________
Sesso (Sex/Sexe/Geschlecht):  M     F 
Nazionalità (Nationality/Nationalité/Staatsangehörigkeit): _______________________________
Data di nascita (Date of birth/Date de naissance/Geburtsdatum): ________________________
Luogo di nascita (Place of birth/Lieu de naissance/Geburtsplatz): ________________________

La collettività locale o circoscrizione dello Stato membro di origine nelle cui liste elettorali è iscritto: 
•	Locality or constituency in the voter’s home member state on the electoral roll of which the voters name was last entered 
•	Localité ou circonscription dans l’État membre d’origine ou il a eté inscrit en dernier lieu 
•	Gebietskörperschaft oder Wahlkreis des Herkunftsmitgliedstaates, wo der Wähler zuletzt in ein Wählerverzeichnis eingetragen war: ________________________________________________

è iscritto in qualità di elettore alle elezioni del Parlamento europeo del ________________ in /(indicare lo Stato membro): 
•	is registered as a voter for the __________________ European Parliament elections in /(indicate Member State only) 
•	est inscrit(e) comme electeur pour les elections au Parlement europeen en ________________ en /(indiquer l’État membre seulement) 
•	ist als aktiv Wahlberechtiger eingetragen für die Wahlen zum Europäischen Parlament ________ in/(nur Mitgliedstaat): _________________________________________________

Indirizzo in questo Comune: 
•	Address in this Municipality / L’adresse dans cette Municipalité / Anschrift in dieser Gemeinde:
_________________________________________________________________________

Indirizzo nello Stato di origine: 
•	Address in the State of origin / L’adresse dans l’État de provenance / Anschrift im Herkunftsland:
________________________________________________________________________________

Dichiara di volere esercitare esclusivamente in Italia il diritto di voto per le elezioni del Parlamento Europeo e di possedere la capacità elettorale nel proprio Stato di origine.
Dichiara, altresì, che non vi è a suo carico alcun provvedimento giudiziario che comporti, per il suo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo.

•	State that I will exercise my right to vote in the election of the European Parliament exclusively in Italy and that I am eligible to vote in my country of origin. I also state that no criminal proceedings have been instituted against me, which could deprive me of the right to vote in my country of origin.

•	Déclare vouloir exercer son droit de vote pour les élections du Parlement Européen exclusivement en Italie et avoir la capacité de voter dans son pays de provenance. Le/la soussigné/e déclare aussi qu’il n’y a aucune mesure judiciaire à sa charge qui entraine la perte de son droit de vote actif dans son pays de provenance.

•	Dass er ausschlieâlich in Italien das Wahlrecht zum Wahl des Europäischen Parlaments ausüben möchte und dass er im eigenen Land wahlberechtigt ist. Er erklärt auch, dass ihm gegenüber kein Gerichtsverfahren anhängig ist, das für sein Herkunftsland dazu führen kann, aktive Wählerschaft zu verlieren. 

(1) Data (Date/Fait le/Datum): _________________________ 

_______________________________________
FIRMA
        (Signature of applicant/Signature/Unterschrift) 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(1) La domanda va inoltrata non oltre il 90�giorno precedente alla data della consultazione.